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再談PRP-台南奇美醫學中心骨科主任吳重達

PRP 的理論基礎是:血小板在活化的狀態下會釋放出各種生長因子與具生物活性的蛋白質。他們會吸引幹細胞,巨噬細胞,纖維母細胞來到打入的地區,藉由以上的作用 PRP 會刺激細胞的增生與分泌含蛋白質的細胞外間質。

PRP的理論基礎

使用 PRP 的理論基礎是:血小板在活化的狀態下會釋放出各種生長因子與具生物活性的蛋白質。他們會吸引幹細胞,巨噬細胞,纖維母細胞來到打入的地區,藉由以上的作用 PRP 會刺激細胞的增生與分泌含蛋白質的細胞外間質。

PRP含至少一千種不同的蛋白質。研究顯示,某些蛋白質,例如類胰島素生長因子 I,血管內壁生長因子與基礎纖維母細胞生長因子對組織有正面的效果。反之,某些蛋白質,例如轉化生長因子,對組織反而有害。

白血球是身體的防衛細胞,在炎性反應的初期白血球扮演了非常重要的角色。可是,白血球也會增加肌肉受傷的程度,也會釋出各類酵素而阻礙組織修復的功能。所以,富含白血球的 PRP 可是會阻礙打入關節內的功效!

關節內是不應該有紅血球的。紅血球會造成關節面軟骨的破壞,在關節面骨折就可以看到它的不良效果,尤其是早年血友病仍無法有效控制時,反覆性的關節出血就造成關節的破壞。所以,PRP 內一定不能有紅血球存在。

關節內有絨毛膜細胞,自然有絨毛膜細胞。已有研究指出,富含白血球的 PRP 會造成絨毛膜細胞的死亡,而絨毛膜是保護關節,分泌關節液的重要組織呢!PRP 到底會對絨毛膜造成多少影響,至今仍無良好的研究結果。

目前全世界有超過 40 種的 PRP 在流通、使用。那一種比較好呢?有諸多的因素在影響著,抽出來的血液量當然有關,血太少?分離出來的血小板當然比較少,抽太多也不一定有效呢!

分離出含血小板的血漿量最終決定PRP的品質

抽出多少血,分離時血小板的損失,與最終分離出含血小板的血漿量,決定了 PRP 最終的血小板數量與生長激素的含量。

有研究顯示,即使是用同一個分離方法,最終得到的血小板量可以有 50% 左右的差異呢!另有學者指出,各PRP製劑都可以分離出比全血含量更多的血小板。不過,沒有那一個方法可以宣稱它比另一個好。甚至,在同一方法也如上述有在著含量的差異性。更甚的是,同一個人,每次抽血分離出來的血小板含量都有差異性呢!

上述的研究,顯示 PRP 的製作方法,製作結果並不穩定。由此推算,若有治療效果,其效果也很難去做科學性的界定。

研究指出,對組織癒合最有效的血小板濃度是每微毫升含1.5×106。而且,其作用反應曲線不是線狀的。也就是說,不是血小板愈濃愈有效。當血小板濃度達到一個飽和的界限之後,多出來的血小板反而被顯示出是有不良作用的。

血小板對組織癒合能發揮最大作用的時機是在受傷後炎性反應的初期。也就是說,也許在臨床上的使用時機的認知,且把握注射的時機是個重要的議題。引申出來的想法便是,受傷後一段時間再來打有用嗎?甚至,是以反而有不良的作用呢?

雖然在PRP的研究上仍然有太多的未知,但它總是提供了一些令病人期待的訊息。所以,在臨床上不論是治療肌腱炎、軟組織傷害、關節炎都有其跡象。也被用來促進手術之後的組織與骨癒合。有用否?待下文一項項分解。

PRP在實驗室中有促進骨細胞生成的效果

骨頭修復與癒合:PRP在實驗室中有促進骨細胞生成的效果。可是,在臨床上看不出有任何益處。脊椎融合手術試驗性的使用PRP,結果是不知效果在那裏,目前,對骨頭修復與癒合而言,不論是單獨使用或其他製劑合用,PRP是沒有效益的。

肌腱病變

肌腱病變:PRP 最多的研究是在網球肘的治療。比較注射 PRP 與類固醇的兩組病人發現,注射類固醇的功效隨著時間推移是慢慢降低,而PRP組的病人其療效在注射後 2 年仍維持住。好像 PRP 在這方面是勝出。另外,含白血球的 PRP 製劑效果會比較好些。是不是因為白血球引起的局部反應而使得 PRP 有效呢?同樣是肌腱的病變,PRP 用在阿基里斯腱的肌腱炎或是臏骨肌腱近端的發炎(跳躍膝)則看不到成功的治療結果,與其他治療方法比較也沒有更突出之處。

肌腱斷裂手術

肌腱斷裂手術:在袖口旋轉肌肌腱斷裂做手術縫合、修補之後,有人會將PRP注射在縫合處以促進縫合處的癒合,至今發表出來的報告是差異很大。至目前為止,並沒有任何足以說服人的證據說PRP可以增進修補處的癒合,或是可減少肌腱再斷裂的機率。

同樣地,將PRP用在阿基里斯腱手術也呈現了差異不小的結果。至今為止,也是沒充分的臨床事實說它有任何幫忙。反而,有報告指出,將 PRP 用在手術上似乎反而有害處呢!

所以,至目前為止,PRP 似乎只對網球肘有某些幫忙而已。對骨頭癒合、大部分肌腱炎與肌腱斷裂則沒有明顯的好處。

針對退化性關節炎使用PRP注射的研究

目前,針對退化性關節炎使用PRP注射的研究大都是比較PRP與其他注射劑的「治療」結果。2012 年有一個研究顯示,針對輕至中度的膝退化性關節炎PRP比玻尿酸注射結果好一些。2013 年在美國運動醫學會的一篇研究論文則說,PRP的效果比安慰劑好,但在半年後則變得毫無差別。

比較兩種PRP則沒有那一個比另一個好的結果對第三級的退化性關節炎而言,有學者的研究結果是 PRP 有些效果。相對地,玻尿酸則無效。另有學者則比較連續3週打玻尿酸(目前的做法)與3週打 PRP,其結果是兩種方法比起來沒有任何差異性。

至此,美國骨科醫學會的骨科臨床治療運用指引不能對PRP針對退化性關節炎的治療方面提出任何正面的建議。今年則有另一篇在美國運動醫學雜誌的報告說不含白血球的PRP可造成退化性關節炎病患較佳的功能上的改善。反之,玻尿酸與安慰劑則沒有這種效果。

雖然 PRP 在治療退化性關節炎方面結果仍無任何較佳的結果,市場的需求仍然一路往上走。2009年美國的PRP 市場需求是4.5億美金,至 2016 年估計會是 12.6 億。而美國的保險公司基於它只是實驗性用藥,並不給付,幾乎多得自費,這與台灣的狀況相同。到底,它的付出與正面評值的相關性如何?目前沒有任何針對性的研究。

若在幾年之後,針對退化性關節炎的其他治療方法,例如手術的數目開始在下降,或需要重覆注射的病人數也逐漸減少,我們才能明白地說,也許注射PRP是有效的。

(作者現為台南奇美醫學中心骨科主任)

本文轉載自 “中華日報健康生活網

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